Société française d’hygiène hospitalière

Recommandations pour l’hygiène des mains : argumentaire

SOUS GROUPE « OBSERVANCE »

Michèle AGGOUNE, Jean Pierre GACHIE, Raphaële GIRARD (pilote) et Anne Marie ROGUES

QUESTION POSEE ET OBJECTIFS DU GROUPE

Lors du séminaire de la SFHH en décembre 2000, la question était posée sous la forme suivante : quels sont les aspects comportementaux en faveur de l'une ou l'autre méthode. Dans le but de mieux répondre aux objectifs de rédaction de recommandations, la question a été reformulée dans le sens suivant :

• Quels sont les éléments, en rapport avec la politique des professionnels de prévention des infections nosocomiales (IN), qui modifient l'observance et la qualité de la désinfection des mains ?

• L'implantation de la désinfection des mains par friction améliore-t-elle significativement l'observance et la qualité de la désinfection des mains ?

METHODE DE TRAVAIL

Une recherche bibliographique systématique a été réalisée dans les bases Nosobase et Pubmed, puis complétée à partir des références citées par les articles inclus et par interrogation des membres du groupe. Un total de 27 articles sur le sujet a été retenu en 2000. Quatorze articles ont été ajoutés en 2002 pour la mise à jour de ce document.

Ces articles sont des articles descriptifs de l'observance incluant une analyse des facteurs modifiant cette observance, des articles décrivant des expériences d'intervention et des articles de synthèse. Une part non négligeable de ces articles sont, de plus, sponsorisés par des laboratoires pharmaceutiques.

L'analyse des articles a été faite en utilisant des grilles d'évaluation standardisées. Aucune analyse globale des données (méta-analyse par exemple) n'a pu être faite en raison de la diversité des méthodes et des définitions.

RESULTATS

Articles descriptifs (1, 8, 9, 14, 16, 18, 22, 25, 27, 31, 35, 37)

Les définitions de l'observance sont très diverses d'une étude à l'autre. Les méthodes de mesure sont également disparates et l'aveugle n'est qu'exceptionnel. La relation entre niveau de risque et observance n'est prise en compte que dans certaines études, et avec des critères différents. En dehors de tendances cohérentes globales, il est difficile de tirer des conclusions utilisables.

Les études réalisées sur l'observance avant ou sans intervention volontariste des professionnels de l'hygiène hospitalière montrent des taux bas, souvent inférieurs à 50% pour les taux bruts.

L'existence de programmes de formation, la connaissance du risque, la proximité et le nombre des points d'eau et des distributeurs de savon et de produits pour friction sont significativement liés à l'observance. L'hétérogénéité entre catégories professionnelles et spécialités semble habituelle. Elle serait liée aussi à l'appréciation du risque.

D'autres éléments sont aussi associés à l'observance : une bonne observance des consignes de port des gants est associée à une bonne observance de la désinfection. La densité des soins croissante est aussi associée à une diminution de l'observance, mais de manière très irrégulière selon les études.

Articles évaluant des programmes d'intervention

Conly J.M.( 4), Etude avant – après, réalisée en 4 périodes (contrôle des facteurs de risque et facteurs d'exposition principaux). Cette étude associe une étude épidémiologique d'incidence des IN en réanimation et des études séquentielles sur l'observance, avec des périodes de sensibilisation au lavage. En dépit de ses limites méthodologiques, l'article montre l'intérêt des campagnes de sensibilisation mais la nécessité de renouveler les programmes. On trouve ici une des rares études associant observance lavage mains et taux incidence IN, avec l'intérêt du suivi long : programmes successifs de sensibilisation au lavage.

Graham M. (15), Etude avant - après constatant une augmentation de l'observance après l'introduction des produits de friction. On note de nombreux problèmes méthodologiques et l'étude concerne une période courte : l'effet immédiat est seul mesuré, mais peut on parler d'effet campagne ou d'effet friction ?

Dubbert P.M. (7), Etude temporelle (avant –après) par observation. Cette étude évalue un programme de formation sur le lavage des mains, accompagné d'une information sur les erreurs pendant le suivi. Petit groupe très homogène, petits effectifs et effet cumulatif possible. Etude intéressante cependant sur l'effet d'une formation : on observe une augmentation transitoire après la formation puis une rechute au taux initial (81%, puis 86 et 91%). L'étude constate une bonne efficacité de la période utilisant le feedback (4 semaines de maintien).

Rothan Tondeur M.(38), Description d'une succession d'études avec des formations intercalées. Peu utile pour le propos actuel, cette étude ne s'intéresse qu'au lavage.

Copi P. (5) et Pittet D. (34, 35, 36), Articles sélectionnés parmi les nombreuses publications de l'équipe Genevoise. Présentation des 7 études successives de Genève. Ces articles sont un modèle du genre. La méthode est simple, pas en aveugle, mais elle utilise une randomisation des unités incluses et se base sur la banalisation de l'enquête par la répétition. Critères de jugement : observance, technique et taux de friction. Méthode de mesure : observation directe par IDE hygiénistes qui restent 20 min dans 1 chambre tirée au sort et observent tous les passants. Résultats sur 7 études : augmentation de l’observance, du respect du protocole et de la friction qui se stabilise à 50% environ des désinfections des mains, associée à une réduction de l'incidence du SAMR. Ils montrent l’effet long terme du cumul de l'animation, de la formation et de l'utilisation de la friction. Il est difficile de séparer l'effet des actions de prévention autres du staff.

Coignard B.( 3), Audit avant - après sur 13 critères de qualité du lavage hygiénique. Le programme dure pendant 6 mois. Peu de précision sont fournies sur la méthode, mais les personnes observées sont des volontaires. Pas de données sur la durée des procédures, ni sur l'observance, les risques infectieux ou le programme de formation. L'étude mesure une amélioration de la qualité mais l'absence de données complémentaires est gênante.

Bischoff W.E. (2), Etude réalisée avant et après la mise en place de la friction dans 3 unités de spécialités différentes dont la réanimation. Méthodologie rigoureuse pour l’observation, référentiel précis, mais peu de recul (6 mois), et peu de précisions sur la définition de l'observance. Observation directe, à l’insu, par périodes de 1 h tirées au sort, incluant plusieurs observations avec des recoupements. Ce travail montre l'intérêt de la friction et de la mise en place de distributeurs en nombre suffisant, dans un contexte où l’observance initiale était médiocre. Etude positive d’implantation, mais il manque une évaluation à distance et l'étude ne permet pas de séparer l'effet campagne de l'effet friction.

Maury E. (24), Etude avant - après mesurant l'observance et la tolérance, avec une méthode claire et précise et des tests statistiques adaptés (tirage au sort de périodes d’observation de 20 min par des médecins du service, jour et nuit). Petit service, effet cumulatif possible. On trouve ici une bonne étude démontrant un bénéfice et une bonne acceptabilité, mais l'absence de recul est dommageable. Etude en faveur d'un effet positif de l’implantation de la friction en réanimation.

Muto C.A. (29), Etude d'implantation dans 2 unités de réanimation des techniques de friction. Cette étude présente de gros problèmes de méthode : pas la même population avant et après, petit effectif. Le taux d’observance initial de 80% chez des médecins est inhabituel. Si on le discute tout s‘effondre car si on observe de moins bons résultats avant qu'après dans la population globale incluant les médecins, on observe l'inverse pour les IDE ! Publication à connaître car elle est la seule à montrer un effet partiellement négatif de l’introduction de la friction.

Girard R.(11),Etude avant - après réalisée dans 4 services, dont une unité de réanimation et une de pédiatrie. Impossible de séparer les effets friction et formation, suivi court. L'augmentation de l'observance est associée surtout à une augmentation de la qualité des procédures : passage de 6 à 18% de procédures faites, adaptées et correctes (p < 10^-8). Cette étude montre un bon effet immédiat de la friction sur l’observance et sur l'état des mains. Etude en faveur d'une introduction bien accompagnée de la friction.

Dobbelling B.N. (6), Essai prospectif de terrain mesurant la fréquence des IN et l'observance des pratiques de lavage des mains ou de friction à l'alcool. L'observance mesurée est très médiocre, en relation avec la mauvaise tolérance des procédures proposées. Cet article est intéressant mais il présente peu d'intérêt direct pour le propos car l'alternative au savon antiseptique est l'alcool à 60°.

Girou E. (12), Karabey S. (19), Salemi C. (39), Ces trois études ont été réalisées en réanimation, en avant - après. Toutes montrent, avec des méthodes correctes, une amélioration de l'observance associée à l'implantation des méthodes de friction, mais ont un recul court.

Mc Guckin M. (26), Cette étude originale s'intéresse à l'implication des patients dans les soins. Elle montre la possibilité de promouvoir l'hygiène des mains par ce moyen. D'autres articles ont été publiés à ce sujet, mais ils n'ont pas été repris ici, le sujet étant marginal par rapport à la question posée.

Au total, aucune étude prise isolément n'est scientifiquement suffisante pour conclure à une preuve ou à une présomption (aucun essai clinique randomisé), mais l'ensemble apporte un faisceau d'arguments suffisants pour confirmer l'efficacité des interventions basées isolément ou en association sur l'introduction de la désinfection par friction, la formation ou l'amélioration des équipements, et pour confirmer une efficacité plus durable et meilleure de l'association conjointe ou successive des différentes méthodes.

L'existence d'une réduction concomitante des IN et des BMR est décrite mais la preuve d'une relation causale est mal établie. En effet, les équipes qui les ont publiées animent en parallèle d'autres programmes de prévention.

Articles de synthèse (10, 13, 20, 23, 30, 32, 33, 40, 41)

De nombreux auteurs ont fait une revue critique de la littérature ou se sont intéressés à des aspects plus politiques et économiques, afin d'identifier les facteurs efficaces d’amélioration de l’observance chez les professionnels de santé. De nombreux articles récents s'intéressent à l'apport de la friction. Ils relèvent dans les études publiées les mêmes défauts méthodologiques que nous : petits groupes, faible durée de suivi ou méthodes parfois médiocres. Il relèvent, comme éléments déterminants dans une optique décisionnelle, les méthodes suivantes :

• l'intérêt d'études à périodes multiples, évaluant des effets à long terme plutôt que des effets immédiats trop labiles,

• l’importance des apports de connaissances pour l'amélioration de la désinfection des mains,

• l’association efficace d’apport de connaissance et d’effet comportemental, avec l'utilisation de messages, de feedback ou des patients eux mêmes,

• l’intérêt des améliorations techniques : savon mieux toléré, introduction de la friction, produits de friction contenant des émollients, augmentation des lavabos, installation de distributeurs,

• l'intérêt du rôle de modèle des médecins seniors.

Mais ils soulignent eux aussi que le meilleur effet revient aux associations sous forme de programmes à long terme.

CONCLUSION

Sur la base de preuve scientifiques de niveau limité (niveau C2 - plusieurs études concordantes acceptables), il est possible de conclure, qu’en l'absence d'intervention volontariste des professionnels de la prévention des infections nosocomiales, l'observance et la qualité de la désinfection des mains sont médiocres. Les méthodes d'intervention suivantes ont fait la preuve de leur efficacité, utilisées séparément, successivement ou en association : introduction de la friction, amélioration de la qualité et de la tolérance des produits, augmentation du nombre des points d'eau, augmentation du nombre des distributeurs de savon et de produits pour friction, programmes de formation, utilisation des techniques comportementales ou de feed-back, interventions à partir des patients.

Le groupe de travail a donc pu répondre ainsi aux questions posées :

• Oui, l'utilisation de la désinfection des mains par friction améliore significativement l'observance globale de la désinfection des mains.

• Oui, l'utilisation de la friction des mains améliore également la qualité de la désinfection des mains (meilleur respect des temps de contact et de l'adaptation au niveau de risque) bien que ce point soit souvent moins bien étudié.

Certains auteurs associent l'introduction de la friction à une diminution observée des IN et des BMR. Il est difficile de parler de relation causale dans un contexte aussi multi-factoriel, mais cette association mérite d'être mieux explorée.

BIBLIOGRAPHIE

1- ALBERT KA, CONDIE A. Hand-washing patterns in medical intensive-care units. N Engl J Med 1981; 304(24):1465-1466.

2- BISCHOFF WE, REYNOLDS TM, SESSLER CN, et al. Hand-washing compliance by heath care workers. The impact of introducing an accessible alcohol based antiseptic. Arch Intern Med 2000;160:1017-1021.

3- COIGNARD B, GRANDBASTIEN B, BEROUANE Y, et al. Hand-washing quality : impact of a special program. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19: 510-513

4- CONLY JM, HILL S, ROSS J, LERZMAN J, LOULE TJ. Hand-washing practices in an intensive care unit : the effects of an educational program and its relationship to infection rates. Am J Infect Control 1989;17: 330-339.

5- COPI P, SAUVAN V, TOUVENEAU S, et al. Lavage ou antisepsie des mains : quoi de nouveau ? Hygiènes 1995;10:29-32.

6- DOEBBELING BN, STANLEY GL, SHEETZ CT, et al. Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med 1992; 327(2): 88-93.

7- DUBBERT PM, DOLCE J, RICHTER W, MILLER M, CHAPMAN SW. Increasing ICU staff hand-washing : effects of education and group feedback. Infect Control Hosp Epidemiol. 1990;11:191-193.

8- ERTZCHEID MA, LECOMTE F, BERNOUD E, et al. La qualité du lavage des mains dans un établissement d’un CHU. Hygiènes 1998;VI:255-258.

9- ESPINASSE-MAES F, NICOLAS-CHANOINE MH. Audit sur le lavage des mains dans un hôpital de 492 lits. Presse Med, 1996;25:1812-1813.

10- FARR BM. Reason for non compliance with infection control guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:411-416.

11- GIRARD R, AMAZIAN K, FABRY J. Better compliance and better tolerance in relation to a well-conduced introduction to rub-in hand disinfection. J Hosp Infect 2001;47:131-137.

12- GIROU E, OPPEIN F. Hand-washing compliance in a French university hospital : new perspective with the introduction of hand rubbing with a waterless alcohol-based solution. J Hosp Infect 2001; 48 (Sup A):S55-S57.

13- GOPAL RAO G, JAENES A, OSMAN M, AYLOTT C, GREEN J. Marketing hand hygiene in hospitals- A case study. J Hosp Infect 2002; 50:42-47.

14- GOULD D. Nurses' hand decontamination practice: results of local study. J Hosp Infect 1994; 28: 15-30

15- GRAHAM M. Frequency and duration of hand-washing in an intensive care unit. Am J Infect Control 1990;18:77-80.

16- HARRIS AD, SAMORE MH, NAFZIGER R, DIROSARIO K, ROGHMANN MC, CARMELI Y. A survey of hand-washing practices and opinions of health care workers. J Hosp Infect 2000; 45:318-21.

17- HECKZO PB, KLESZCZ P. Hand-washing practices in polish hospitals : result of a survey conducted by Polish Society of Hospital Infection. J Hosp Infect 2001; 48(sup A):S47-S49.

18- HIRSCH J. Compliance with hand hygiene protocol by nurses in a Dutch Hospital. J Hosp Infect 1999; 43:163-164.

19- KARABEY S, AY P, DERBENTLI S, et al. Hand-washing frequencies in an intensive care unit. J Hosp Infect 2002;50:36-41.

20- KRETZER EK, LARSON EL. Behavioural interventions to improve infection control practices. Am J Infect Control 1998;26:245-53.

21- LARSON E. A causal link between hand-washing and risk of infection ? Examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol 1988; 9(1):28-36.

22- LUND S, JACKSON J, LEGGET J, HALES L, DWORKIN R, GILBERT D. Reality of gloves use and hand-washing in a community hospital. Am J Infect Control 1994; 22:352-357.

23- MALLARET MR, LE COZ IFFENECKER A, LUU DUC D, et al.. Observance du lavage des mains en milieu hospitalier : analyse de la littérature. Med Mal Infect 1998;28: 285-290.

24- MAURY E, ALZIEU M, BAUDEL JL, et al. Availability of an alcohol solution can improve hand disinfection compliance in an intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:324-327.

25- MC GUCKIN M, WATERMAN R, PORTEN L, BELLO S, et al. Patient education model for increasing hand-washing compliance. Am J Infect Control 1999; 27:309-314.

26- MCGUCKIN M, WATERMAN, STORR J, et al. Evaluation of a patient-empowering hand hygiene programme in the UK. J Hosp Infect 2001;48:222-227.

27- MEENGS M, GILES BK, CHRISHOLM CD, CORDELL WH, NELSON DR. Hand washing frequency in an emergency department. J Emerg Nurs 1994;20:183-188.

28- MODY L, BRADLEY S, STRAUSBAUGH L, MUDER R. In vitro activity of a non medicated hand-wash product, chlorhexidine and an alcohol based hand desinfection against multiply resistant Gram-positive micro-organisms. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22(4):194-196.

29- MUTO CA, SISTROM MG, FARR BM. Hand Hygiene rates unaffected by installation of dispensers of a rapidly acting hand antiseptic. Am J Infect Control 2000;28(3):273-276.

30- NAIKOBA S, HAYWARD A. The effectiveness of interventions aimed at increasing hand-washing in healthcare workers a systematic review. J Hosp Infect 2001; 47:173-180.

31- NISHIMURA S, KAGEHIRA M, KONO F, NISHIMURA M, TAENAKA N. Hand-washing before entering the intensive care unit : what we learned from continuous video-camera surveillance. Am J Infect Control 1999;27:367-369.

32- O'BOYLE CA, HENLY SJ, LARSON E. Understanding adherence to hand hygiene recommendations : the theory of planned behaviour. Am J Infect Control 2001; 29:352-60.

33- PIETCH H. Hand antiseptics: rubs versus scrubs, alcoholic solution versus alcoholic gels. J Hosp Infect 2001;48(A): S33-S36

34- PITTET D, HUGONNET S, HARBARTH S, et al. Effectiveness of a hospital wide programme to improve compliance with hand hygiene Lancet 2000; 356: 1307-12

35- PITTET D, MOUROUGA P, PERNEGER TV, and the members of the Infection Control Program. Compliance with hand-washing in a teaching hospital. Arch Intern Med 1999;130: 126-130

36- PITTET D, DHARAN S, TOUVENEAU S, SAUVAN V, PERNEGER TV. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med. 1999;159:821-826.

37- QUIRAISHI ZA, MC GUCKIN M, BLAIS FX. Duration of hand-washing in intensive care units : a descriptive study. Am J Infect Control 1984; 11:83-87.

38- ROTHAN TONDEUR M, LANCIEN E. Evaluation de la qualité du lavage des mains au GH Charles Foix-Jean Rostand. Revue Hospitalière de France 1996; 6:705-711.

39- SALEMI C, CANOLA MT, ECK EK. Hand Washing and physicians : how to get them together ? Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:32-35.

40- TEARE L. Changing attitudes of health care workers to comply with infection control procedures. J Hosp Infect 1999; 43(sup):S239-S242.

41- TEARE L, COOKSON B, STONE S. Hand hygiene use alcohol hand rubs between patients : they reduce the transmission of infection. BMJ 2001; 323:411-412.